打击“欺诈骗保”专项整治工作启动会。

群众在医保大厅办理业务。

工作人员向群众讲解自助服务一体机操作流程。

卫生院医生为市民做体检。

　　本报记者 兰沫渃

　　医疗保障制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近年来，县医保局聚焦“看病难、看病贵”等问题，扎实办好各项医保民生实事，努力提高人民群众幸福感、获得感、安全感。

　　深化“就近办” 织密三级联动“服务网”

　　随着医保制度改革的不断深化，越来越多的人享受到医保政策带来的红利。不过，医保服务在提质增效的同时，其可及性和便捷性与群众需求还有一定差距。

　　为了持续深化医保领域“放管服”改革，扎实推进医保经办窗口服务更加便民利民，近年来，我县坚持以群众需求为导向，建立起县—乡镇—村三级医保经办服务体系，加快打造“15分钟医保服务圈”，让群众在家门口即可享受医保经办服务。

　　打造“15分钟医保服务圈”，服务专网和硬件设施必须“双管齐下”，同步下沉到离群众最近的地方。如今，参保登记、参保信息变更、异地就医备案、医保咨询等业务，都可以直接在村（社区）医保服务站办理。

　　同时，我县按照国家、市医保经办服务“六统一”要求，积极实施流程重构重塑，进一步提高村（社区）医保服务站的专业水平和服务能力，加强基层医保经办人员培训，确保医保经办服务更加优质、高效。并不断加强乡镇（街道）、有关部门和村（社区）的协同配合，系统建设县—乡镇—村三级医保经办服务体系。

　　“现在，村卫生室各种设施设备越来越完善了，办事流程也更优化了，服务环境、服务形象、服务质效全面提升。”扎根基层多年的村卫生室医师高红表示，不少老百姓了解到“15分钟医保服务圈”后，都会主动来咨询和办理相关业务，查询账户信息、余额等。村（社区）医保服务站也会经常给群众们讲解最新医保政策。

　　截至目前，我县已在辖区256个村（社区）建立医保服务站，并将参保登记等12类医保业务下沉到乡镇（街道），将异地就医备案等8项业务下沉到村（社区）医保服务站，切实打通了医保服务群众“最后一步路”，让群众在家门口就能享受到医保公共服务。

　　提升“便捷性” 建设线上线下“智慧网”

　　随着信息技术高速发展，智能化服务在众多领域得到深度推广。医保公共服务也不例外，为更好满足群众业务办理需求，顺应信息化、数字化、网络化、智能化发展趋势，医保服务不仅要求做到“就近办”，更要进一步实现“掌上办”“便捷办”。

　　前不久，县医保服务大厅办事窗口迎来了个“新朋友”——医保业务综合服务终端，受到大家喜爱。

　　据了解，县医保局将参保查询、缴费信息查询、结算信息查询、异地就医备案登记、个人账户关联与取消等10余项医保经办服务高频事项，都集成在这个医保智能终端上了。群众无需携带身份证、医保卡，只需通过人脸识别即可办理相关业务，真正做到了“刷脸”办理。并且，该设备还设置有安全模块和监控模块，可有效杜绝数据泄露和滥用风险。

　　目前，台式终端已安装在县级医疗机构及乡镇中心卫生院，手持终端已部署到全县所有乡镇(街道)社保所，共计85台。计划今年内实现全县公立医疗机构“刷脸”服务全覆盖。

　　“刷脸”办理医保业务提升了效率、方便了群众，这得益于县医保局推出的“互联网+医保”服务模式。该模式以医保业务综合服务智慧终端应用为载体，以医保电子凭证为媒介，利用人脸识别、微信、支付宝等技术，让群众可以直接通过“刷脸”办理医保业务，从而避免忘带医保卡、不会使用智能手机等问题，省去了传统医保服务的繁琐步骤。

　　除了无证件“刷脸办”，县医保局还推出多种智慧化服务，不断提高医保服务效能。比如，零距离“扫码付”，599家定点医药机构就医购药“一站式”结算全覆盖，出示手机医保码实现“码”上看病、“码”上拿药；不垫资“直接报”，有效缓解了参保人员异地就医垫资大的难题，参保人员可通过国家医保服务平台APP或参保地经办机构窗口等线上线下办理；零跑腿“掌上办”，通过微信、支付宝等进入重庆医保公共服务小程序，即可办理数十项医保业务，还提供了操作指南、政务服务电话指引操作以及窗口柜台协助直办等。

　　确保“安全度” 织牢基金监管“覆盖网”

　　守护好群众的每一分“保命钱”，才能让群众真正有“医”靠。因此，必须严守医保基金“红线”，不断提升医保治理能力，形成横向到边、纵向到底、全覆盖的监管体系。

　　2023年，县医保局坚持严查、严管、严守相结合，聚焦医保基金监管重点，综合运用“日常+专项+碎片化”多形式监管方式，持续保持基金监管高压态势。全年累计检查定点医药机构595家次，处理611家次，查处违规报销医保基金1406.5万元，收缴违约金618.8万元，约谈定点医药机构105家次，暂停医保结算63家次，责令整改4家。

　　为进一步健全医保监管机制，今年1月起，我县启动了打击“欺诈骗保”专项整治工作，对全县医保定点医药机构2022年1月1日至2023年12月31日医保基金使用情况进行全面检查整治。

　　据介绍，此次专项整治坚持问题导向、信息赋能、协调联动原则，分为自查自纠、“百日攻坚”专项整治、重点稽核三个阶段。

　　其中“百日攻坚”专项整治阶段，县医保局将联合县卫生健康委、县公安局成立领导小组，集中开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项整治工作，对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医保基金的行为，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为，规范和加强医疗机构内部价格管理等。

　　重点稽核阶段，县医保局将聘请第三方机构协助开展重点稽核工作，围绕骨科、心血管内科、医学影像、检验检查、康复理疗等重点领域，重点检查挂床住院、分解住院、过度医疗、超限超量用药、虚构医疗、虚增药品等多种违法违规行为。

　　2024年一季度，已累计实地稽核定点医药机构51家次，处理11家次，追回违规报销医保基金138.27万元，处违约金74.6万元，约谈定点医药机构21家，暂停医保结算10家次，责令整改3家，解除服务协议3家，公开曝光典型案例19例，兑现举报奖励1起500元。

　　近年来，我县紧盯医疗保障各个环节，不断打通堵点、破除痛点、解决难点，不断推出暖民心、顺民意、解民忧的举措，制度日益健全，群众就医负担持续减轻，获得感、幸福感、安全感显著增强。

　　下一步，县医保局将坚持以“人民为中心”的发展理念，深入推进医保制度改革、切实加强药品耗材采购管理、持续保持监管高压态势、积极融入成渝地区双城经济圈医疗保障服务建设、持续提升医保便民服务水平，为新时代新征程全面建设社会主义现代化新垫江交出医保高分报表。

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